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犬异位性皮炎(Canine Atopic Dermatitis,CAD)之二

刘 欣
(美联众合-北京爱康动物医院)

  刘欣,中国农业大学动物医学院临床兽医学博士;美联众合动物医院联盟机构培训讲师;北京爱康动物医院院长;北京宠物医师继续教育培训讲师。擅长犬猫皮肤病诊治和细胞学检查。
  博客地址:http://blog.sina.com.cn/firstdermatologist

一、诊断概述
  犬异位性皮炎(CAD)临床症状已经被描述了几十年。大量报道涉及CAD的易感年龄、品种和性别、皮肤可视病变的描述和出现部位、瘙痒分布和程度等。目前尚无CAD的特异性诊断,因此准确认知体征和症状、排除类似疾病,对CAD的诊断尤为重要。起始发病年龄、瘙痒的部位和感染分布模式的调查很大程度是得自主人的观察和评估。只有主人得到足够的CAD知识,才能对其宠物犬客观评估,从而保证临床医生获得相对准确的信息,做出适当的鉴别诊断。因此,主人应该像医生一样了解什么是犬的正常和异常行为。例如很多主人认为犬自舔爪部是正常的,因此不会在医生问诊时提及。灌输给动物主人正确的“异位性”感念是宠物医生义不容辞的责任。
  CAD的主要症状是瘙痒,表现为过度的搔抓、摩擦、啃咬和自舔等行为。在早期症状中可见皮肤红斑,但是大多病变源于慢性炎症和自我搔抓,因此会出现表皮脱落(抓痕)、色素沉着(皮肤变黑)、苔藓化(皮肤增厚、粗糙)和损伤性脱毛。以上症状通常发生在特殊身体部位,例如身体各腹侧面的摩擦部位、屈曲和皱褶 部位,以及面部和足部。犬AD皮肤症状有时会与鼻炎和结膜炎并发,因此鼻炎和结膜炎对AD的诊断有提示意义。
  每个CAD病例症状表现都不尽相同,甚至差异很大。但是基本的症状都会包括瘙痒、慢性复发性皮炎、过敏病史和皮肤经典症候群。这些典型表现被多个AD的研究组织纳入临床诊断标准,做为临床医生初步诊断的大致依据。但有的教科书认为只使用临床症状做为诊断标准是冒险的,建议使用附属诊断试验排除其他非异位性瘙痒症(例如食物过敏、疥螨、跳蚤过敏等)。
  CADESI(Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index,犬异位性皮炎的程度和严重指数)是一份评估表,此表格的最新版本是给犬体表的62个部位打分,可以对CAD的严重性做相对客观的评价。此表的操作要求临床医生对犬皮肤症状具有基本的和统一的概念,而且依然不能做为诊断依据。

二、病史和发病特征
  病史和发病特征与临床症状一样,做要为犬AD诊断的重要标准。
  起始年龄
  多数病例的始发年龄是6月龄到3岁,但也有2月龄或有12岁发病的罕见个例。
  易感品种
  特殊品种的发病对AD的诊断具有很好的提示性。易感品种的调查报告很多,但是不同的地域和不同时期的品种流行都使调查很难具有全球和全时代意义。品种的饲养流行性对此项调查的干扰最大。综合这些调查发现以下品种易感:美国可卡、比熊、波士顿犭更 、拳师、牛头犭更 、凯利蓝犭更 、沙皮、大麦町、英国赛特、斯普林格、猎狐犭更 、德国牧羊犬、金毛猎犬、爱尔兰赛特、拉布拉多、拉萨狮子犬、雪纳瑞、巴哥、苏格兰犭更 、西藏犭更 、卷毛猎狐犭更 、西高地白犭更 和约克夏犭更 等。
  性别
  通常认为性别在诊断AD上没有帮助。
  季节性
  AD的起始发病可能表现或不表现出明显季节性,这与过敏原的种类有关。至少多数病例在发病早期有季节性。接近80%的季节性疾病出现在春天到秋天,20%的病例在冬季发病。季节性的出现对于鉴别诊断非常有帮助,可以与那些没有季节性的相似病例,如食物过敏和疥螨相区别。尽管跳蚤过敏是一个典型的季节性过敏,但是容易通过发病模式与AD区分。季节性瘙痒加上典型的异位性发病模式,如耳炎和脚腹侧瘙痒可以强烈暗示CAD的存在。当瘙痒出现时,其他辅助诊断线索的出现也有不同的重要性(见表1)。

三、症状
  瘙痒的解剖学位置
  瘙痒是CAD必须出现的症状,也是最常见的症状。当怀疑AD时,询问主人犬是否瘙痒经常存在困难,主要是主人对瘙痒的概念不清,或是观察不够。导致医生鉴定是否瘙痒经常得出假阴性结论。犬AD的经典瘙痒位置在面部、耳朵、爪子、四肢和/或腹部。任何病例都可以出现单个位置、或多个联合出现。与其他的主要鉴别诊断相比,AD最易表现为瘙痒而同时没有其他病变。
  原发病变
  CAD的体征主要表现为红皮症、红斑或红色丘疹。细小皮屑在CAD也较常见,但是尚不能区分原发还是继发病变。
  呼吸道症状对CAD的提示作用没有对人的主要。原因在于犬的喷嚏症状并不常见,而且常常不会引起主人的注意。幸运的是,呼吸道症状不是疥螨和跳蚤过敏的发病特征,在食物过敏中也很罕见,一旦出现,就具有很强的提示性。胃肠症状虽然可能是CAD的发病特征,但远不如食物过敏常见。
  继发病变
  继发性病变很常见,是CAD辅助性特征。症状分布除了瘙痒位置以外,还包括腕关节和踝关节的掌面,四肢关节的屈曲面、腋下、腹部、腹股沟和大腿内侧。经常缘于慢性瘙痒和创伤、慢性炎症,以及并发的继发感染或微生物过度增殖。继发病变包括棕红色“唾液着染”、脱毛、被毛干燥、色素沉着、脱皮和苔藓化。而且原发病变和继发感染都包括丘疹、脓疱和结痂性丘疹(见表2)。

  异位性外耳炎或耳朵瘙痒非常常见,尤其某些特殊品种,例如金毛猎犬和可卡。耳部的检查是临床检查中的重要部位,用于从其他疾病中鉴别出异位性疾病。经典的异位性耳炎通常不会直接出现在水平耳道,起始发病的常见部位是耳廓凹面或耳道外口(见图1)。真正的水平耳道的耳炎随后才会发生,非常多见的水平耳道 炎症主要发生在继发感染之后。耳炎有可能是单侧的,但是双侧耳廓同时发病更典型。耳炎可能表现为暂时的发病,甚至只持续一天。异位性耳炎经常表现轻度症状,一旦继发感染就会明显加重。疥螨病的经典表现从耳缘开始,尤其耳尖,而这不是CAD的典型变化。跳蚤过敏一般不会表现耳朵病变,但是要警惕AD与跳蚤过敏并发的可能性。食物过敏容易引起耳炎,所以耳炎的出现需要鉴定CAD和食物过敏。但食物过敏性耳炎更容易直接出现在水平耳道,而且耳廓通常无病变,因此可以在发病早期鉴别二者。结膜炎和多汗症均可能在CAD中出现。而这些典型特征都不会出现在其他瘙痒症中。
  继发感染
  CAD可能与多种疾病并发,继发感染非常常见,因此症状和诊断复杂。有可能并发的包括食物过敏或跳蚤过敏性皮炎。很多CAD还存在继发感染的问题,而且感染分布和症状表现均不同。例如部分病例会混合发生酵母菌性外耳炎、腋下和腹部的浅表葡萄球菌毛囊炎和杆形细菌性足炎。这些继发感染制造的病变和症状与CAD原发的病变和症状重叠发生,使病理变化更加复杂。
  体臭是主人在早期容易注意到的继发感染症状。瘙痒水平的提高和止痒治疗无效也是常见现象。脓皮病的临床症状十分多样,毛囊炎主要表现为丘疹和结痂性丘疹。当然脓疱、表皮环状区、急性湿疹、肢端瘙痒性结节和苔藓化斑块也都是继发性脓皮病的表现症状(见图2)。这些病变可以出现在身体的任何部位,以腋下、腹股沟和颈腹侧居多。
  马拉色菌的继发感染常出现于外耳。马拉色菌外耳炎主要表现为棕色的蜡质、潮湿分泌物增多,多数会伴有葡萄球菌的混合感染。症状分布经常是局限性的,但偶尔也会遍及全身。马拉色菌性皮炎的早期病变,皮肤颜色正常或轻度发红,存在浅灰或黄色结痂。慢性病变包括脱毛、色素沉着或严重红斑、油腻或棕色结痂、斑块至苔藓化、毛发或甲变红(类似“唾液着染”)(见图3)。
四、鉴别诊断
  由于CAD体征的多变性,使鉴别诊断包括许多疾病。一旦皮肤瘙痒的同时出现其他非皮肤病变,CAD的可能性就会大大提高。CAD的鉴别主要针对瘙痒性疾病,鉴别诊断包括食物过敏、疥螨和跳蚤过敏。对于青年犬还要考虑肠道寄生虫移行的超敏反应。相对少见的癣菌病、蠕形螨病、接触过敏(或刺激)、精神性皮炎和姬螯螨有时也与CAD症状相似。在确诊CAD之前,应该对病例进行临床特征的评估,实验室检查和治疗性试验。
  总之,犬异位性皮炎发病的很多特征都与其他疾病相似。CAD目前还没有确诊的特异性诊断方法,只能结合发病特点和临床症状做出试验性诊断。最后的确诊需要排除其他相似疾病。


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